El pasado 4 de abril de 2024 la Reforma a la Salud, del presidente de Colombia Gustavo Petro, fue archivada en la comisión séptima de la Cámara de Representantes. El sistema de salud enfrenta una crisis que se ha gestado durante años, pero se empeoró por decisiones gubernamentales recientes, entre las que destaca la intervención de varias EPS, entre ellas Sanitas, Sura y la Nueva EPS. Estas acciones han generado incertidumbre entre los afiliados acerca de la garantía de la prestación de los servicios médicos.

En entrevista con VISIÓN, Ramón Abel Castaño, máster en Gestión y Política en Salud, de la Escuela de Salud Pública de Harvard y consultor en sistemas de salud, analizó el sistema actual en comparación con el que operaba en el país antes de la Ley 100. El experto resalta los aspectos positivos de las EPS que, según él, el Gobierno quiere desconocer para justificar la reforma. “Colombia tendría un gasto de bolsillo muy alto y en realidad es de los más bajos de Latinoamérica, entre los países que tienen un nivel de desarrollo similar”, afirmó.

Para Castaño, a Petro no le interesa trabajar para que los colombianos tengan un mejor servicio de salud, sino que tiene otro interés. “Mi hipótesis es que el Gobierno, con su proyecto de Ley, lo que quería era eliminar las EPS para tener el control directo en los 90 billones de la salud, desde la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES- y poder controlar con eso una palanca muy poderosa para buscar su reelección y la del Pacto Histórico en el poder”.

VISIÓN: Explíquenos por favor que está sucediendo con el sistema de salud en este momento. ¿Realmente considera que está en crisis?

Ramón Abel Castaño: Efectivamente, no hay ninguna duda, el sistema está en crisis. Esta situación venía de manera lenta y persistente durante tiempo atrás, pero es claro que en estos dos últimos años el Gobierno ha tomado decisiones que han profundizado la situación y en vez de tratar de solucionarla lo que ha hecho es tomar control directo de siete EPS. Con esta decisión, lejos de solucionar el problema, lo está empeorando, porque nombran interventores que, salvo algunas excepciones como Julio Rincón en la Nueva EPS, tienen una responsabilidad demasiado grande para su perfil previo y esto afectará el desempeño de estas entidades. Los indicadores lo dicen, las quejas y las tutelas siguen creciendo en esas instituciones que están intervenidas.

VISIÓN: ¿Por qué se adoptó ese modelo de salud en Colombia y de dónde fue tomado?

R.A.C.: El modelo de salud de Colombia se conoce en la literatura internacional científica como un prototipo de competencia gestionada. Es decir, que el gobierno recauda dinero de los impuestos generales y de la nómina para pagar los servicios de salud de las personas, en vez de dárselo directamente a los hospitales del sector público, como en países como Inglaterra, Costa Rica o Brasil; sino que se los da a unas EPS (aseguradoras) que compiten en el mercado por los pacientes, que pueden escoger cuál de ellas le presta un mejor servicio.

Se supone que ese mecanismo mejoraría la eficiencia del sistema, pero eso no ha pasado por muchas razones, entre ellas, un incremento sustancial de las obligaciones a cargo de los aseguradores, que no ha sido adecuadamente compensada con el valor que el gobierno le entrega por cada persona asegurada. Esa es una parte fundamental del problema y que explica esa crisis crónica que se profundizó en estos dos últimos años.

Entonces este sistema de competencia lleva a que los aseguradores a su vez contraten con prestadores y los pongan a competir entre sí, a ver quién es capaz de producir servicios de salud con mejor calidad a más bajo costo. Pero esa pretensión de que la competencia va a funcionar divinamente no se ha dado y empiezan a haber muchas anormalidades, lo que se denomina en economía fallas de mercado, o sea el mercado no resuelve el problema. Se termina haciendo utilización indebida de los recursos o contratando con prestadores que no son buenos simplemente porque cobran poco. Y aunque la mayoría hacen un buen trabajo y atienden al usuario, hay muchos casos de estos que han hecho a los de los recursos.

Entonces el Gobierno “se pega” de esas experiencias negativas para decir que el sistema de salud es muy malo. Pero los resultados agregados que se muestran son mucho mejores de lo que ha tratado de señalar el Gobierno para desprestigiarlo. Es claro, por ejemplo, que Colombia tiene mejores indicadores de mortalidad evitable que el promedio de países de América en general, cosa que el presidente ha dicho lo contrario cuando los datos de la misma Organización Panamericana de la Salud (OPS) lo contradicen. Entonces, el sistema de salud tiene problemas, nadie lo duda, es cierto que necesita un cambio, pero no se solucionan con esta reforma que plantea el Gobierno.

VISIÓN: ¿Cuál es la diferencia entre el sistema de salud antes de la Ley 100 al que está vigente ahora en Colombia?

R.A.C.: Antes de la Ley 100 lo que había era un sistema público que atendía a los pobres. El Gobierno le daba plata a los hospitales públicos para que atendieran a los pacientes, pero los recursos no alcanzaban para ofrecerle los servicios adecuados a la población más pobre, que era la mayor parte de los ciudadanos. Las personas que estaban en el sector formal de la economía tenían que afiliarse necesariamente al Seguro Social porque era la única opción, si no les satisfacía el servicio no podían hacer nada. El poder monopólico de esta entidad tendía a “darle la espalda al usuario”, lo cual fue lo que al final justificó en buena medida ese sistema de competencia entre aseguradores.

Había una parte de la población de altos ingresos que podían pagar sus modelos de salud prepagada con pólizas, pero eran una minoría. Entonces teníamos un sistema que tenía tres grandes segmentos y se cambió por un sistema en el que había muchos aseguradores que competían por los afiliados y las personas podían escoger según su preferencia. Ese fue el régimen de salud que creó la Ley 100. Este sistema separó el régimen subsidiado para las personas que estaban en el sector informal y el régimen contributivo para quienes trabajan en el sector formal y sus grupos familiares.

VISIÓN: ¿Qué sí ha funcionado bien con las EPS?

R.A.C.: Primero voy a explicarlo por los síntomas. El Gobierno, al criticar el sistema actual para justificar su reforma, dice que es un modelo que logró una cobertura del 98% de casi el total de los colombianos, lo que reconocen como algo bueno. Pero el Gobierno dice que tener un carné de una aseguradora no implica necesariamente una buena cobertura de acceso a los servicios de salud, y eso ha sido objeto de crítica al sistema. Sin embargo, si eso fuera verdad, la gente tendría que pagar de su propio bolsillo por medicamentos, consultas o cirugías, entre otros.

Cuando uno compara la proporción del gasto total en salud que sale directamente de los recursos de las personas en Colombia, me refiero cuando la gente necesita atención, no cuando pagan la EPS a través del salario, eso no es gasto de bolsillo, eso se considera aseguramiento. Es el gasto que hacen porque se enfermaron y tienen que ir a un médico particular, ya que en la EPS nunca hay citas con especialistas.

Si fuera verdad que el aseguramiento no implica acceder a los servicios, Colombia tendría un gasto de bolsillo muy alto y en realidad es de los más bajos de Latinoamérica, entre los países que tienen un nivel de desarrollo similar. Eso quiere decir que las personas están muy bien aseguradas y tienen lo que se denomina protección financiera. Es decir, no tienen que salir a vender sus pertenencias o endeudarse para pagar un tratamiento o comprar un medicamento, eso no pasa en Colombia.

En México, el 45% del gasto en salud es pago directo de los hogares cuando algún miembro se enferma. El promedio de Latinoamérica es alrededor del 40%, es decir, Colombia está muy bien en ese sentido. Sí, hay barreras de acceso y todos los países las tienen en mayor o menor medida, pero no de la magnitud que Petro ha dicho.

Si nos comparamos con otros países de la región, tenemos muchas menos barreras de acceso, lo que pasa es que estas se miden en las encuestas a los hogares respecto a la consulta básica, y ahí Colombia sale mal librada. Hay acceso mucho más fácil en Costa Rica y Brasil, donde hay mucho modelo de atención primaria.

Pero ese no es el gasto que empobrece a los hogares, pagar una consulta de médico general particular, la mayoría de la gente lo puede hacer, aun así, el gasto de bolsillo es bajo en Colombia. Ese es un indicador de que el sistema no es tan malo.

Lo otro que es una mentira absoluta del presidente, es que el sistema de salud ha matado a más de 360.000 personas y que eso es más que las muertes de la guerra de Gaza y en todo el conflicto armado colombiano.

Eso es una mentira absoluta. Perdóneme que lo diga así con vehemencia, porque lo que dice el informe del Instituto Nacional de Salud es que la mortalidad evitable ha sido de ese número. Lo que pasa es que a Petro no le han explicado qué es el indicador de mortalidad evitable, es aquella que ocurre en menores de 75 años y que si hubiera habido un sistema de salud perfecto no hubieran ocurrido. Ningún país del mundo tiene un sistema de salud perfecto. Todos tienen mortalidad evitable. Lo importante es saber primero cómo está Colombia, en comparación con otros países de condiciones económicas parecidas y segundo, si estamos mejorando más rápido que esos otros y ahí ganamos por donde lo mire. La mortalidad evitable en Colombia hace 20 años estaba por encima del promedio de la región hoy está por debajo.

Lo que están diciendo es una gran falacia y pues básicamente los que deberían saber de eso que son: el director del Instituto Nacional de Salud, el ministro Jaramillo y todos los técnicos que conocen de mortalidad evitable que le expliquen al presidente o si se lo manifestarán él lo quiere seguir metiendo como una noticia falsa, entonces el problema es otro.

También otros indicadores como el parto institucional han mejorado desde las diferencias entre pobres y ricos. Hace 30 años, una cifra muy baja de mujeres de escasos recursos tenían la probabilidad de tener su parto hospitalario, con relación a las mujeres de los estratos más altos. Hoy en día esa diferencia es muy pequeña. Sigue existiendo claro, porque las personas más pobres, por supuesto tienden a ubicarse en zonas periféricas y en parajes remotos.

Ahí es donde seguimos teniendo brechas, porque para superar el acceso al control natal en esas zonas de la Colombia profunda no se logra con más sistema de salud sino con más carreteras, transporte, y telecomunicaciones que no son problemas del sector de la salud.

VISIÓN: Le quiero hacer una pregunta y acerca del libro que usted escribió: ¿Reforma a la salud sí o no? Cinco razones por las que la propuesta de Petro no resuelve el problema del sistema de salud de fondo. ¿Cuáles son esas razones que usted considera de peso para asegurar que no es la salida a la crisis la política que quiere implementar el presidente?

R.A.C.: El libro recoge muchas reflexiones que venía haciendo durante los últimos 30 años de mi vida profesional. Y, aunque el libro salió en febrero del año pasado antes de publicarse el proyecto de Ley. El Gobierno llevaba 30 años desde la Constitución de 1991, analizando, señalando errores y problemas del sistema de salud, pero también sustentando una forma diferente de lo que para ellos debería ser la salud administrada por el Estado y no por el sistema privado de competencia gestionada.

Entonces, como yo ya conocía toda esa literatura y todas esas argumentaciones para mí fue fácil, pues yo sabía que venían a reformar Petro. Además, ellos habían publicado un documento en el 2021 donde el grupo del gobierno resumían los elementos clave. Entonces cuando llega la reforma ya se sabía que elementos iba a tener y había cinco elementos que ni esa reforma ni ninguna otra va a resolver.

El primero es que en Colombia gastamos más de lo que recogemos, porque la Corte Constitucional nos llevó a una interpretación del derecho a la salud como el derecho a la atención curativa de alto costo, así el 80% de las tutelas sean por pañales, cremitas o lágrimas artificiales, podemos dejar eso a un lado, no importa, eso no cuesta mucho.

Lo que realmente cuesta es ese 20% de las tutelas que se enfocan en tecnologías que tienen un altísimo costo de oportunidad, es decir, hay que dedicar muchos recursos a atender, necesidades muy poquitas personas. Y eso pues finalmente terminó llevando a que los presupuestos crecieran cada vez más rápido y finalmente el Gobierno, su única respuesta era meterle todas esas nuevas tecnologías y medicamentos costosos a la EPS, pero sin incrementar el pago de la Unidad de pago por capitación (UPC) al menos proporcional.

Fuera de eso cuando el Gobierno los paga directamente, antes de meterlo a la UPC, no pagaba completo. Después vino el concepto de los presupuestos máximos para poder pagar esa parte y los calculaban por debajo del costo y quedaban debiendo. Entonces las EPS fueron acumulando esas pérdidas y déficits. De ahí viene buena parte del problema. Esto se deriva de esa concepción garantista de la Corte Constitucional de que las personas tienen derecho a todo sin ningún límite.

Segundo, hay un elemento estructural de todos los sistemas de salud y es que los hospitales, clínicas, médicos y la atención médica de las personas se organiza de manera fragmentada que no permite generar mejores resultados en salud con la plata que hay, salvo algunas excepciones, en Colombia son muy importantes en la región. La mayoría de los servicios se prestan así. El hospital hace una cosa, el médico en el consultorio ambulatorio hace otra, el proveedor de laboratorio o de medicamentos lo contratan de una manera que tienen incentivo a no dar. Y todos se echan la culpa del problema.

Como no estamos organizados para que la plata rinda y los pacientes tengan una buena gestión de su enfermedad crónica de modo que no se hospitalicen y tenga una calidad de vida normal, eso le cuesta mucho al sistema de salud. Este no es un problema de Colombia eso pasa en todos los países, por eso digo que es otro aspecto que esta reforma no resuelve.

Todos asumen que los prestadores son como son y que simplemente hay que ver cómo se les paga. Pero esa estructuración de los espectadores es muy importante.

Por eso he defendido mis planteamientos tanto en mis redes sociales e incluso en el libro, el concepto de los programas especializados, que se enfocan en manejar muy bien un tipo específico de paciente, por ejemplo, VIH. Lo atienden excelente para que al final tenga el mejor resultado en salud, lo que supone una calidad de vida normal, con la poquita plata que hay. Como se dice técnicamente indetectable e inmunocompetente, es decir no transmite el virus.

Para lograr eso se requiere una cantidad de habilidades y competencias, no solo se necesitan buenos médicos, hay que conocer los pacientes, su entorno familiar, la comunidad en la que está ubicado, el estilo de vida y sus hábitos para influir e intervenir sobre todas esas variables para que al final el paciente se adhiera al tratamiento se tome los medicamentos todos los días como se les tiene que tomar y al final tenga esa calidad de vida fabulosa.

Si esos programas estuvieran más difundidos por todo Colombia y fueran la norma ni siquiera necesitaría una reforma la verdad. Por eso esta reforma no resuelve ese problema de la fragmentación de la atención. Cada uno hace su pedacito o según como le paguen se queda con la plata y le endilga el problema a otro. Eso lo tiene todos los países del mundo y la reforma en Colombia no va a acabar ese problema.

El tercer problema es las capacidades de los entes territoriales, porque todas las actividades de salud pública, prevención de la enfermedad y promoción de la salud, dependen mucho del liderazgo y de las capacidades de las autoridades territoriales, es decir, las secretarías municipales y departamentales de salud y por supuesto de los alcaldes y gobernadores.

Porque que en un municipio como Barranquilla la Secretaría de Salud y a veces también la del departamento de Atlántico son capaces de sentar a las EPS, a los prestadores, al Gobierno y a otras estancias, para decirles vamos a hacer las cosas así y a cada uno le corresponde esta responsabilidad. Ahí está la prueba de que si se puede.

Pero por qué lo hace Barranquilla, Sabaneta en Medellín y el Eje cafetero, con el modelo de la atención primaria social. ¿Por qué si hay experiencias exitosas en el País? ¿Y por qué el resto de los municipios no lo han hecho? Esa es una pregunta que yo hago en el tercer capítulo.

El cuarto capítulo, se refiere a que se necesita alguien que sea capaz de controlar los recursos, que establezca a quién y en qué condiciones contrata, está reforma las elimina.

El último capítulo se refiere a que hay unas brechas, por ejemplo, la gestante de una vereda en el Amazonas que no tiene cómo llegar al centro médico, no es un problema que se resuelve desde el sector de la salud, sino con otras políticas de llevar los servicios hasta allá, con carreteras o crear un modelo de desarrollo distintos, que lleve el progreso de esas regiones. Que lleven internet de banda ancha y educación todo lo demás. Salud llega hasta cierto punto, pero hay ciertos problemas estructurales de la infraestructura y la dotación de esas áreas de la Colombia profunda que no podemos intervenir.

VISIÓN: ¿Qué responsabilidad tiene el Gobierno de Petro en esta situación de crisis y que viene de tiempo atrás? ¿Cómo influyó la pandemia en la actual crisis de la salud?

R.A.C.: El gasto iba creciendo más rápido que el incremento que el gobierno le hace a la UPC. Eso es un elemento que venía desde hace mucho y se fue acumulando, que después lo que no cubría el plan de beneficios lo pagaba el Gobierno directamente. Entonces no pagaba tiempo o no programaba los recursos suficientes.

Todo esto era parte de la enfermedad crónica, que traía el sistema. En la pandemia se disminuye drásticamente el gasto, por qué a la gente le da miedo ir al hospital y eso lo señala el informe de la Contraloría que salió hace poco.

Entonces uno diría, entonces ahí se ganaron toda la plata. Resulta que en el 2021 y 2022, cuando ya nos dejaron salir de la casa, toda esa demanda represada se disparó. Primero porque mucha gente dejó de hacerse los controles, muchas mujeres dejaron de hacerse las mamografías o las citologías para el cáncer de cuello uterino y eso llevó a que cuando empezaron a llegar otra vez a que hacerse la citología, muchas ya tenían estados más avanzados de cáncer. Lo otro es que cuando la gente estaba vislumbrando ya una crisis en la salud, dijeron, vamos a ir al médico para que nos hagan de una vez los tratamientos antes de que se acaben las EPS.

Entonces, esa anticipación de la crisis que se vio venir con la elección del Gobierno en 2022 llevó a que la gente empezara a demandar más. Y hay un elemento estructural que yo no diría no es de estos dos últimos años y es que la población ha envejecido más, necesitan tecnologías más costosas y hay más enfermedades crónicas, pero es una tendencia, digamos, más de largo plazo.

En los dos últimos años, 2023 y 2024 el Gobierno no hace un ajuste suficiente de la UPC. Y el ministro dice que ha sido el año en el que más se ajustó, pero si el gasto creció todavía más, pues fue insuficiente en el 2024. Entonces, el Gobierno sostienen taxativamente que la UPC sí alcanza que esa plata es suficiente, que lo que pasa es que las EPS se la roban o se la regalan a los prestadores amigos o a los que tienen integración vertical.

Les llegó el cuento hasta que Aldo Cadena, por encargo del propio Gobierno, llegó a la presidencia de la Nueva EPS, él mismo se dio cuenta con sus propios ojos, de que sí era verdad que la UPC no alcanzaba. Entonces se lo dijo al Gobierno en una rueda de prensa muy famosa que dio el 13 de marzo en la mañana. Cadena frente al Gobierno hablo de que no le alcanzaba la UPC y en el 2023 perdió 400.000 millones y estaba reventado, no había venido a acabar con la EPS para acabarla sino a salvarla. Igual reconoció delante de todo el mundo que el Gobierno no tenía la razón, tanto así que el mismo ministro Jaramillo lo reconoció en la Corte Constitucional diciendo: “si tenemos que revisar la UPC la revisamos”. Entre otras palabras si la van a revisar es porque no alcanza.

Es claro, la UPC siempre venía siendo insuficiente, pero esa crisis se exacerba en estos dos últimos años y hay dos señales muy claras de que la situación es de ahora. Las EPS Compensar y Sura han sido tradicionalmente muy buenas, incluso Sanitas que ha estado en el foco de los ataques directos del Gobierno. Estas tres han sido muy bien calificadas por los usuarios, venían lidiando con la crisis, a veces bien, a veces mal, pasando en rojo o dejando “pelos en el alambrado”.

En agosto 2023 Compensar, Sura y Sanitas le pasaron una carta al Gobierno diciendo no nos alcanza el dinero vamos a llegar a una situación crítica, el Gobierno no creyó, dijo que estaban abusando y creando caos. Pues ahí todos tienen Sanitas, anunció no puedo más, el Gobierno la intervino. Compensar dijo antes de “que me saquen a los sombrerazos” voy a decir que no me alcanza y Sura se está consumiendo su patrimonio.

No es un hecho casual que las tres EPS mejor calificadas por las personas estén entrando en esa situación que ya habían predicho. Ahora que tiene siete EPS intervenidas, están verificando con sus propios ojos que no hay recursos suficientes. Que no es que ahora sí llegó la Superintendencia a salvar a todos los colombianos “del terror” de las EPS y ahora sí va a alcanzar la plata para todos, no lo van a lograr y se van a dar cuenta de eso.

VISIÓN: ¿Para qué sirve la figura de las intervenciones que está realizando la Superintendencia? ¿Para qué fueron creadas y será que solucionan los problemas que están presentando las EPS?

R.A.C: El tema de las intervenciones ha sido "Crónica de una muerte anunciada", porque el superintendente Ulahy Beltrán, cuando ingresó al Gobierno en agosto del 2022, sabía que solamente cuatro EPS cumplían con los indicadores financieros según un informe que sacaron por allá a finales de 2022. También, si hacían las cuentas de otra manera, de pronto eran cuatro o cinco o un poquito más.

El superintendente tenía claro que podía aplicar los procedimientos a su alcance para intervenir: una medida de vigilancia especial, un plan de reordenamiento institucional y, al final, tomar control directo. Ya se sabía que estaban en muy malas condiciones financieras, muchas de ellas con patrimonio negativo. Entonces el mismo, Beltrán, podía haber intervenido veinte de las EPS en un mismo día, pero hubiera sido una crisis terrible. Y entonces prefirieron dejar que el problema siguiera creciendo porque venía desde antes. Y los Gobiernos anteriores pensaban igual, yo como voy a intervenir todas las EPS ya, pues colapsa el sistema, pues hay que seguir conviviendo con este problema es cierto. Es como si usted tiene un paciente con cáncer de pulmón, no puede abrirlo y quitarle el pulmón, porque lo mata. Entonces tiene que seguir lidiando como quimioterapia y radioterapia, de pronto tiene la posibilidad de salvarlo. Entonces no es erradicar el cáncer de un día para otro, porque no lo va a poder hacer.

Entonces el gobierno anterior también tenía esa actitud conservadora y este también empezó con esa postura. Pero muchos dicen que no fue coincidencia, que fue deliberado, otros creen que, si es coincidencia que se le cae el proyecto de Ley en la Comisión Séptima del Senado, entonces el Gobierno por revancha empieza a intervenir ese día Sanitas, al otro día a la Nueva EPS después S.O.S, más las cuatro que ya traía y las que vienen en la otra semana o esta. Estamos seguros de que va a ser así, por los mismos criterios de intervención.

Entonces, esas intervenciones han sido justificadas por las condiciones financieras de las EPS. Pero la forma como lo han hecho sí ha creado caos y desconfianza en el sistema muy tremenda y eso muy grave. Los Gobiernos anteriores hacían esa escala y tomaban el control de la EPS para cerrarla, para liquidarla como pasó con Medimás o Saludcoop. Ahora Gobierno está tomando el control de las EPS, pero curiosamente no es para liquidarlas. Porque hay cuatro que están intervenidas: Asmet Salud, Famisanar, Savia Salud y Emsanar. Muchas llevan ahí más de un año y si las interviene para mejorarlas, no han mejorado.

Mi hipótesis es que el Gobierno, con su proyecto de ley, lo que quería era eliminar las EPS para tener el control directo en los 90 billones de la salud desde la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y poder controlar con eso una palanca muy poderosa para buscar su reelección la del Pacto Histórico en el poder. Porque lo que hace cualquier político cuando llega al poder, sí es por elección popular, es ganar las elecciones para quedarse ahí dentro del marco institucional, no busca la reelección, pero si perpetuarse en el poder.

Entonces el presidente tiene a su haber una chequera de 90 billones que el recién llegó la controlaban las EPS y él no tenía ningún control. Ahora tiene el control 45 billones de pesos, un poquito más de la mitad de esa chequera. Imagínese todo lo que puede hacer como presidente: premiar a sus simpatizantes, alinear a los indecisos y castigar a sus opositores. Solo a través del sector salud puede conseguir muchos votos para su reforma constitucional, si es que va a respetar los conductos legítimos para hacer una constituyente. Pero de seguro su segunda mejor opción es heredarle su silla a un sucesor del Pacto Histórico.

VISIÓN: ¿Cómo cree que es la forma correcta de corregir esos problemas estructurales de la salud? Teniendo en cuenta que hay tanta corrupción.

R.A.C.: El problema de la corrupción es que permea todos los sectores y no es exclusivo de la salud. Si el motivo para reformar el sistema de salud es la corrupción en el sector privado, según el Gobierno, sé que ha habido actos de corrupción y pérdida de fondos. Pero creo honestamente que la mayoría de los recursos se han destinado a servicios de salud. Sin embargo, el gasto de bolsillo ha aumentado en los últimos años, en parte por la gestión gubernamental.

La corrupción es preocupante, pero no debería ser el único motivo para justificar la reforma. También deberían considerarse otros sectores como la educación, la minería y la política. Hay EPS que hacen esfuerzos genuinos por brindar atención de calidad. Convertirlas en gestores de salud podría ser una solución intermedia.

Es crucial preservar programas especializados como artritis reumatoide o cáncer. El Ministerio dice que se preservarán, pero la forma en que se distribuirán los recursos genera dudas. Es fundamental cambiar la forma en que se abordan las acciones de promoción y prevención de la salud, haciéndolas más territoriales y menos centradas en las EPS.

El modelo actual de separación por EPS dificulta estas acciones territoriales. La reforma debería promover un abordaje más territorial y las intervenciones del Gobierno podrían contribuir a mejorar esta situación.

VISIÓN: ¿Cómo usted visualiza ese panorama a futuro? ¿Y qué alcanzará el presidente de Petro hacer en lo que le queda de gobierno?

R.A.C.: Pues yo creo que le está haciendo el cálculo de llegar a tener los 90 billones de las EPS bajo su control directo. Casi todas las entidades tienen causa de intervención. El Gobierno va a tomar el control de ellas, no para mejorarlas ni para proteger el derecho a la salud, sino para manejar la chequera. A través de eso podrá controlar muchos votos en el Congreso para su reforma constitucional y finalmente para perpetuarse en el poder, él o el Pacto Histórico.

El proceso va a seguir, ayer fue el siguiente paso, cayó la EPS S.O.S. y seguramente van a caer muchas otras. Creo que desafortunadamente esas EPS están teniendo problemas de gestión, salvo la Nueva EPS, donde llegó una persona buena, honesta y trabajadora, a quien conozco y además me parece una persona valiosa. Ojalá le vaya bien, pero al Gobierno no le interesa si le va bien o mal a la gente, su objetivo es tener el control de los recursos para su proyecto electoral.

Veo que las cosas se van a empeorar, me dirán que estoy haciendo terrorismo, pero la evidencia es que de las siete que están intervenidas hoy, sobre todas las cuatro primeras, no logran salir de la situación crítica porque la plata no les alcanza. Entonces, ¿de dónde van a sacar plata para salir adelante? Los socios no van a poner plata. ¿Quién va a poner plata en semejante barril sin fondo, con la expectativa de que el Gobierno va a acabar con todo? Ningún socio lo va a hacer.

Otra cosa que es muy predecible, y lo digo en mi libro, capítulo cinco, es que los hogares viendo esa perspectiva de que las EPS se van a acabar, pensarán que ahora sí nos va a tocar pagar del bolsillo para que atiendan en los hospitales privados. Entonces se van a disparar los seguros voluntarios. En Brasil hace 40 años en los 90, cuando salió la reforma constitucional que creó ese sistema público de Brasil, los seguros voluntarios eran una pequeña proporción, hoy en día, el 25% de los brasileños tienen un seguro voluntario, que es póliza prepagada.

En el momento en que las EPS se empiecen a debilitar, las personas buscarán cómo sacar los ahorros o pedirán un préstamo a la empresa, eso alcanza hasta cierto punto, después toca es vender el carro o endeudarse con más plata para poder pagar en el hospital. Entonces, en última instancia, recurrirán a un seguro voluntario que cubra sus riesgos.

Se creará un mercado enorme de seguros voluntarios que no será total para los colombianos, por supuesto. En Colombia crecerá del 5 % al 10, al 15 %, o sea, se triplicará, eso sí será el peor retroceso en equidad de los últimos 40 años.